قرار جمهوري بإنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتمــاعـــي

الخميس, 25-أكتوبر-2012

المؤتمرنت -
قرار جمهوري بإنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتمــاعـــي
صدر اليوم القرار جمهـوري رقـم ( 154) لسنة 2012م، بإنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتمــاعـــي. و تهدف الهيئة إلى القيام بالإشراف والرقابة والتقييم لسير نظام التأمين الصحي الاجتماعي واقتراح السبل والآليات الكفيلة بضمان التوازن المالي للصندوق

وقد احتوى القرار على 26 مادة موزعة على خمسة فصول على النحو التالي:

الفصل الأول : الإنشاء والـتـعاريـف

الفصل الثاني: الأهــــــداف والمهـــــام

الفصل الثالث: إدارة الهيئـــــة

الفصل الرابع : النظـــــام المـــــــــالي للهيئــــــــة

الفصل الخامس : أحكام عامة وختامية

وفيما يلي نص القرار لنشره في الصحف :-

قرار جمهـوري رقـم ( 154) لسنة 2012م بإنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتمــاعـــي

رئيــس الجمهــوريـــة :

بعد الاطلاع على دستور الجمهورية اليمنية.

وعلى القانون رقم (9) لسنة 2011م، بشأن التأمين الصحي الاجتماعي.

وعلى القانون رقم (3) لسنة 2004م بشأن مجلس الوزراء.

وعلى القرار الجمهوري بالقانون رقم (35) لسنة 1992م، بشأن الهيئات والمؤسسات والشركات العامة وتعديلاته.

وعلى القرار الجمهوري رقم (184) لسنة 2011م بشأن تشكيل حكومة الوفاق الوطني وتسمية أعضائها.

وبناء على عرض وزير الصحة العامة والسكان .

وعلى مبادرة مجلس التعاون الخليجي وآليتها التنفيذية الموقعتين بتاريخ 23/11/2011م.

وبعد موافقة مجلس الوزراء .

// قــــــــــــــرر //

الفصل الأول

(الإنشاء والـتـعاريـف)

مــادة ( 1): أ‌) تنشأ بمقتضى أحكام هذا القرار هيئة عامة تسمى – الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي.

ب‌) تتمتع الهيئة بالشخصية الاعتبارية ويكون لها ذمة مالية مستقلة وتخضع لإشراف وزير الصحة العامة والسكان.

مــادة ( 2): لأغراض تطبيق أحكام هذا القرار يكون للألفاظ والعبارات الموضحة أمام كل منها ما لم يدل سياق النص على خلاف ذلك.

الجمـــهـــوريـــــة: الجمهـــــوريـــــة اليمنيـــــة.

الـــــــــــــــوزارة: وزارة الصحة العامة والسكان.

الـــــــــــوزيـــــر: وزير الصحة العامة والسكان.

القــــــــانــــــون: القانون رقم (9) لسنة 2011م بشأن التأمين الصحي الاجتماعي.

اللائحة اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الاجتماعي

الهيئة الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي

المجـــلــــــــــــس: مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي.

رئيس المجلس رئيس مجلس ادارة الهيئة – رئيس الهيئة.

الصنـــــــــــــدوق: صندوق التأمين الصحي الاجتماعي.

المـــؤمـن عليـــــه: كل مشترك بالتأمين بموجب أحكام القانون والمنتفعين معه من أفراد أسرته ممن يعولهم شرعاً وهم: زوجته أو زوجاته أو زوج المؤمن عليها وأولاده ممن لم يتموا الثامنة عشرة من العمر أو الذين على مقاعد الدراسة، والبنات غير المتزوجات وغير العاملات فيستمر استفادتهن من التأمين الصحي لوالدهن/ والدتهن أو من كان منهما عاجزاً عن إعالة نفسه مهما كان عمره، ووالدي المؤمن عليه.

جـــهـة الـعــمـــل : كل وحدة خدمة عامة أو صاحب العمل.

جـهة الـعـــــــلاج: أي منشأة أو مؤسسة صحية حكومية أو أهلية أو تعاونية أو مختلطة مرخص لها أن تقوم بتقديم خدمات الرعاية الطبية التأمينية.

صـــاحـب العــمــل: كل شخص طبيعي أو اعتباري يستخدم عاملا أو أكثر لقاء أجر في مختلف قطاعات العمل الخاضعة لقانون العمل .

التأمين الصحي الاجتمـــــاعـــــي : تأمين خدمات الرعاية الطبية للمؤمن عليه في حالتي :

1) المرض.

2) إصابة العمل.

مــادة ( 3): يكون المقر الرئيسي للهيئة أمانة العاصمة صنعاء، ويجوز لها أن تنشئ فروع في المحافظات التي تتوفر فيها جهات علاج مؤهله ومطابقة للشروط والمواصفات المنصوص عليها في القانون ولائحته التنفيذية وتقدم خدمات التأمين الصحي الاجتماعي.

الـفـصـــــل الثـــانــــي

(الأهــــــداف والمهـــــام )

مــادة ( 4): تهدف الهيئة إلى القيام بالإشراف والرقابة والتقييم لسير نظام التامين الصحي الاجتماعي واقتراح السبل والآليات الكفيلة بضمان التوازن المالي للصندوق، ولها في سبيل ذلك ممارسة المهام والاختصاصات التالية :

1) المتابعة الدورية لنظام التامين الصحي الاجتماعي وتطويره.

2) تقييم وضعية الصندوق المالية.

3) متابعة تقييم سير نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

4) وضع وإقرار الخطط والسياسات الكفيلة بتطبيق نظام التأمين الصحي الاجتماعي وبصورة تدريجية ومرحلية.

5) التأكد من سلامة الإجراءات الفنية والمالية أثناء عملية التأهيل والاعتماد والتعاقد مع جهة العلاج وفقاً للقانون ولائحته التنفيذية.

6) فحص المركز المالي للصندوق مرة على الأقل كل ثلاث سنوات بمعرفة جهة استشارية متخصصة بالدراسات الاكتوارية يصدر باختيارها قرار من مجلس الإدارة ويحدد القرار أتعابها.

7) اقتراح التعديلات والإجراءات والبرامج الكفيلة لضمان جودة الخدمات الصحية المقدمة ،واية تعديلات يمكن ادخالها على نظام التأمين الصحي الاجتماعي كلما دعت الحاجة إلى ذلك.

8) إبداء الرأي في كافة المسائل المتعلقة بسير نظام التأمين الصحي بناء على التقارير المعدة من قبل الصندوق أو المقدمة من أعضاء مجلس الإدارة.

9) الإشراف والرقابة والتفتيش على جهات العلاج للتأكد من تطبيقها للشروط والأسس والمعايير وفقاً لأحكام القانون ولائحته التنفيذية.

10) استقبال الشكاوى والتظلمات من جهات العمل ، جهات العلاج ، المؤمن عليهم ووضع ضوابط الاستقبال والتحقق من صحة الشكاوى.

11) تنظيم وعقد المؤتمرات والندوات وورش العمل في مجال التأمين الصحي، والمشاركة في اللقاءات الإقليمية والدولية في هذا المجال.

12) إجراء المسوحات والدراسات والبحوث الهادفة إلى تنمية وتطوير نظام التأمين الصحي وتحديد الأساليب الكفيلة برفع أدائه وكفاءته.

13) وضع برامج طويلة وقصيرة الامد لتدريب كوادر الهيئة في مجال تقييم وتخطيط وإدارة نظام التأمين الصحي، والإشراف والرقابة على تنفيذ هذه البرامج وتطويرها.

14) التفتيش الدوري على جهة العلاج، والاطلاع على السجلات والمستندات اللازمة لتنفيذ نظام التأمين الصحي وفقاً للنظم واللوائح المعمول بها.

15) تقيم منظومة التامين الصحي لضمان حصول المؤمن عليهم على خدمات تأمينيه وفقاً للمعاير والأسس المعتمدة.

16) اية مهام اخرى تقتضيها طبيعة عملها وفقاً للتشريعات النافذة

الفصل الثالث

إدارة الهيئـــــة

أولاً : مجلس الإدارة

مــادة ( 5): (‌أ) تدار الهيئة عن طريق مجلس إدارة، يشكل على النحو التالي:-

1. رئيس الهيئة رئيساً

2. ممثل عن الوزارة عضواً

3. ممثل عن وزارة الماليــــــــــــــــة عضواً

4. ممثل عن وزارة الخدمة المدنية والتأمينات عضواً

5. ممثل عن وزارة التخطيط والتعاون الدولي عضواً

6. ممثل عن وزارة الشئون الاجتماعية والعمل عضواً

7. ممثل عن الإتحاد العام لنقابات عمال الجمهورية يسميه رئيس الإتحاد عضواً

8. ممثل عن الإتحاد العام للغرف التجارية الصناعية يسمية رئيس الاتحاد عضواً

9. ممثل عن كل صندوق من صناديق التقاعد المدنية والعسكرية اعضاء

(‌ب) يصدر بتسمية ممثلي الجهات من (2-9) قرار من رئيس مجلس الوزراء بناءً على عرض الوزير وترشيح رؤساء الجهات التي يمثلونها.

(‌ج) يجب ان يكون المرشحين لعضوية مجلس الادارة ممن يمتلكون التأهيل والتخصص والخبرة في المجالات ذات الصلة بنشاط الهيئة .

(‌د) مدة العضوية في المجلس اربع سنوات بالنسبة لممثلي الجهات (2-9) قابلة للتجديد لمر ةواحدة فقط .

(‌ه) لا يجوز الجمع بين العضوية في مجلس ادارة الهيئة والصندوق او اية جهة علاج متعاقد معها الصندوق.

مــادة ( 6): مجلس إدارة الهيئة هو السلطة العليا المسئولة عن شئون الهيئة و تصريف أمورها

و له في سبيل ذلك تحقيق ما يلي :

1. رسم السياسة العامة لنشاط الهيئة و إقرار الخطط و البرامج بما يتفق مع طبيعة عملها.

2. اعتماد وإقرار اللوائح و القرارات الداخلية المتعلقة بالشئون المالية و الإدارية و الفنية أوالمنظمة لعمل الهيئة.

3. دراسة و إقرار مشروع الموازنة التقديرية للهيئة، وحساباتها الختامية السنوية

و مركزها المالي .

4. دراسة تقارير المتابعة و تقييم الأداء الدوري الذي يتم على جهات العلاج و إعداد القرارات اللازمة لرفع مستوى الأداء بما يكفل تحسين الخدمات الطبية للمؤمن عليهم.

5. اعتماد ترشيح الخبير الاكتواري لفحص و تحليل و تصميم المركز المالي للصندوق وتحديد اتعابه.

6. المساهمة في اقتراح ووضع النظم واللوائح الخاصة بالتأمين الصحي في ضوء التطورات الحديثة في هذا المجال وفقاً للقانون ولائحته التنفيذية .

7. الوقوف امام نتائج فحص المركز المالية للصندوق بناء على تقرير الخبير الاكتواري واتخاذ الاجراءات الكفيلة بتصحيح وتقويم اية اختلالات.

8. أيه مهام أخرى تقتضيها طبيعة عمله أو يكلف بها من قبل الوزير بما لا يتعارض مع أحكام القانون .

مــادة ( 7): أ-للمجلس ان يدعو لحضور اجتماعاته من يراه من المختصين والفنيين للاستعانة بهم في أي موضوع معروض على المجلس دون ان يكون لاي منهم أي صوت معدود في مداولات المجلس

ب-يجوز للمجلس أن يشكل من بين أعضائه لجنة أو أكثر ، يعهد إليها بمهام محددة ، كما يجوز للمجلس أن يفوض رئيس المجلس أو أحد أعضائه في بعض اختصاصاته أو القيام بمهمة محددة.

مــادة ( 8): أ- يجتمع المجلس مرة واحدة كل ثلاثة أشهر على الأقل بناءً على دعوة من رئيسه ، كما يعقد اجتماعات استثنائية عند الضرورة أو بناءً على طلب مقدم من ثلث أعضائه على الأقل.

ب- يكون اجتماع المجلس قانوناً بحضور أغلبية أعضائه ، وتتخذ قرارات المجلس باغلبية اعضاء المجلس ، وفي حالة تعادل الأصوات يرجح الجانب الذي منه الرئيس

مــادة ( 9): (أ) تسقط العضوية عن أي عضو من أعضاء مجلس الإدارة في إحدى الحالات التالية :

1. إذا تغيب عن الحضور ثلاث جلسات متتالية دون عذر يقبله المجلس.

2. إذا استحال عليه ممارسة وظيفته كعضو في المجلس.

3. إذا حكم عليه في جريمة مالية أو مخلة بالشرف أو الأمانة أو الآداب العامة أو المصلحة العامة، ما لم يرد له اعتباره.

4. الاستقـــــــــــــالـــــــــــة.

(ب) يعلن رئيس المجلس سقوط العضوية وفق الحالات المشار إليها في الفقرة (أ) من هذه المادة ويخاطب الجهة التي سقطت عضوية ممثلها لترشيح البديل.

مــادة ( 10): لمجلس ادارة الهيئة ومجلس ادارة الصندوق عقد اجتماعات سنوية لتقييم نظام التأمين الصحي الاجتماعي ومستوى التنفيذ وتقديم المقترحات والتوصيات الكفيلة بتحسين خدمات التأمين الصحي الاجتماعي ورفع كفاءتها ويكون هذا الاجتماع برئاسة الوزير.

ثانياً: رئيس الهيئة:

مــادة ( 11): (أ‌) يكون للهيئة رئيساً متفرغاً يصدر بتعيينه قرار جمهوري بناءً على عرض الوزير .

(ب‌) يشترط فيمن يتولى رئاسة مجلس إدارة الهيئة أن يكون من ذوي الخبرة والكفاءة بأعمال الهيئة وينطبق عليه شروط شغل الوظائف المحددة في التشريعات النافذة .

مــادة ( 12): يتولى رئيس مجلس الإدارة المهام والاختصاصات التالية:

1. دعوة مجلس الإدارة للاجتماع في المواعيد الدورية واعتماد جدول الأعمال ويرأس اجتماعات المجلس..

2. التوقيع على العقود والارتباطات نيابة عن المجلس طبقاً للقوانين واللوائح النافذة بعد موافقة المجلس.

3. إصدار قرارات مجلس الإدارة بعد موافقة المجلس عليها و متابعة تنفيذها.

4. تقديم المقترحات والدراسات المتصلة بنشاط الهيئة والعاملين فيها .

5. عرض مشروع ميزانية الهيئة و حساباتها الختامية على المجلس خلال ثلاثة أشهر من تاريخ انتهاء السنة المالية .

6. تعيين رؤساء الأقسام ومدراء الإدارات في الهيئة وتحديد مستحقاتهم ومكافأتهم و فرض الجزاءات التأديبية عليهم و فقاً لأحكام القوانين النافذة .

7. عرض مشاريع اللوائح و الأنظمة المتعلقة بأعمال الهيئة على المجلس لمناقشتها وإقرارها.

8. تمثيل الهيئة أمام الغير.

9. موافاة أجهزة الدولة بأية بيانات او تقارير تتعلق بنشاط التأمين الصحي الاجتماعي

10. موافاة المجلس بما يطلبه من بيانات وتقارير وأية مهام أخرى يكلفه بها.

11. اية مهام اخرى تقتضيها طبيعة عمله او يكلف بها من قبل الوزير او المجلس.

مــادة ( 13): أ- ترفع محاضر وقرارات مجلس الادارة الى الوزير خلال خمسة عشر يوما من تاريخ انعقاد الاجتماع وللوزير اذا رأى فيها تجاوز للقوانين واللوائح والانظمة النافذة الحق في طلب اعادة النظر فيها كليا او جزئيا خلال مدة اقصاها شهر ويعتبر فوات المدة دون اعتراض من الوزير تصديق عليها.

ب – عند اصرار مجلس الادارة على تلك القرارات رغم الاعتراض عليها وفقا لما جاء في الفقرة (أ) من هذه المادة على الوزير ان يقوم بعرض الامر على رئيس مجلس الوزراء مشفوعا برأيه ورأي مجلس الادارة للبت فيه .

ج- يلتزم المجلس بتنفيذ ما يصدر من رئيس مجلس الوزراء حول تلك القرارات وبما لايتعارض مع القوانين النافذة

الـفصــــــــل الــــــــــرابــــــع

( النظـــــام المـــــــــالي للهيئــــــــة )

مــادة ( 14): تكون مصادر تمويل الهيئة من الآتي :

1. ما تقره الدولة في ميزانيتها العامة

2. الإعانات والتبرعات والهبات والقروض الممنوحة للهيئة بدون فوائد وبما لايخالف التشريعات النافذة .

3. عوائد الخدمات التي تؤديها الهيئة للغير.

مــادة ( 15): أ- يكون للهيئة ميزانية سنوية خاصة بها ضمن الميزانية العامة للدولة يتبع في اعدادها القواعد المعمول بها في اعداد الموازنة العامة للدولة.

ب- تبدأ السنة المالية للهيئة بداية السنة المالية للدولة، وتنتهي بانتهائها فيما عدا السنة الأولى، فتبدأ من تاريخ صدور هذا القرار وتنتهي بانتهاء السنة المالية الجارية

مــادة ( 16): تعتبر أموال الهيئة أموالاً عامة تسرى عليها الأحكام والقواعد المتعلقة بالأموال العامة وتخضع للقوانين النافذة.

مــادة ( 17): تتبع الهيئة في تنظيم حساباتها الانظمة المعمول بها في الهيئات المماثلة و تخضع الهيئة لإشراف ورقابة وزارة المالية و الجهاز المركزي للرقابة والمحاسبة

مــادة ( 18): تعد أموال الهيئة ومصادر تمويلها مستقلة استقلالا تاما عن أموال الصندوق ولا يجوز للهيئة بأي حال من الأحوال صرف أي مبالغ من الصندوق تحت أي مسمى.

الـفـصـــــــل الخــــامـــــس

(أحـكـــــام عـــامـــــة و خـتـــامـيـــــة)

مــادة ( 19): للهيئة ان تنشئ مركزاً أو وحدة للدراسات والبحوث وتقديم المشورات في مجال التأمين الصحي الاجتماعي على ان يضم هذا المركز خبراء متخصصين محليين أو أجانب بحسب الحاجة ويصدر قرار الانشاء من رئيس المجلس بعد موافقة المجلس.

مــادة ( 20): تلتزم جهة العلاج المعتمدة والمؤهلة المتعاقد معها الصندوق، بتقديم تقرير للهيئة كل ثلاثة اشهر ، يوضح مدى التزامها بمتطلبات الجودة وفق المعايير المقرة.

مــادة ( 21): للهيئة أن تتعاقد وتجرى جميع التصرفات والأعمال التي من شأنها تحقيق أغراضها طبقاً لأحكام هذا القرار والقوانين والأنظمة الأخرى النافذة.

مــادة ( 22): تلزم إدارة الصندوق بموافاة الهيئة بالأتي:

1. الموازنات التخطيطية والتقديرية.

2. الميزانية العمومية وحسابات النتائج وقائمة التدفقات المالية للصندوق.

3. تقارير سير الأداء وفقا للخطط المعدة من الهيئة.

4. صور من العقود مع جهات العلاج.

5. أي تقارير أخرى تطلبها الهيئة.

مــادة ( 23): كل ما لم ينص عليه في هذا القرار يرجع بشأنه إلى قانون الهيئات والمؤسسات والشركات العامة.

مــادة ( 24): تصدر اللائحة التنظيمية للهيئة بقرار من الوزير بالتنسيق مع وزيري المالية والخدمة المدنية والتأمينات .

مــادة ( 25): يصدر الوزير كافة القرارات والتعليمات المنفذة لأحكام هذا القرار .

مــادة ( 26): يعمل بهذا القرار من تاريخ صدوره، وينشر في الجريدة الرسمية.

صدر برئاسة الجمهورية – بصنعاء

بتاريخ : 9 /ذو الحجة /1433هـ

الموافق: 25 /اكتوبر /2012م

الدكتور أحمد قاسم العنسي محمد سالم باسندوه عبد ربه منصور هادي

وزير الصحة العامة والسكان رئيس مجلس الوزراء رئيس الجمهورية

سبأ